近視進行抑制薬に係る選定療養について

当院では、近視の進行抑制を目的とするリジュセア®ミニ点眼液 0.025%
の処方を希望される患者さまに対し、
選定療養として下記のとおり対応いたします。

■ 対象薬剤
リジュセア®ミニ点眼液 0.025%

■ 対象患者
近視の進行抑制を希望し、医師が適応と判断した小児

■ 費用区分
・薬剤費：保険外（特別の料金 / 自費として徴収）
・検査・診察：保険給付（屈折検査・矯正視力検査 等）

■ 薬剤費（税込）
1 箱 30 本入り（約 30 日分）あたり 4,400 円
（1 本 0.3 mL の使い切り容器、1 日 1 回点眼）


■ 患者さまの同意
事前に効果・副作用・費用について十分にご説明したうえで、
書面によりご同意をいただきます。

■ 領収証
保険給付分と自費分（特別料金）を明確に区分してお渡しします。